Fecha De Hoy*Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nombre Del Paciente* Nombre de Pila Apellido Fecha de Nacimiento*Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Correo Electrónico* Es el niño alérgico a medicamentos, comidas, látex o colorantes?*Habitos del NiñoFuma?*SiNoToma alcohol?*SiNoUsa drogas ilícitas?*Parto Prematuro?*SiNoProblemas de DesarolloHistorial Médico del PacientePor favor, indique que condiciónes aplican a su niño o a algun miembro de familia (por favor indique que miembro de familia - Madre, Padre, Hermano(a), Abuelos)Cáncer Niño Miembro de Familia Tipo de CáncerIndicar Miembro de Familia y Tipo de CáncerAlta Presión Sanguínea Niño Miembro de Familia Indicar Miembro de FamiliaColesterol Alto Niño Miembro de Familia Indicar Miembro de FamiliaAtaque al Corazón Niño Miembro de Familia Indicar Miembro de FamiliaDerrame Cerebral Niño Miembro de Familia Indicar Miembro de FamiliaProblemas del Corazón Niño Miembro de Familia Que Tipo?Indicar Miembro de Familia y Tipo de Problemas CardíacosDiabetes Niño Miembro de Familia Indicar Miembro de FamiliaProblemas de Tiroides Niño Miembro de Familia Que Tipo?Indicar Miembro de Familia y Tipo de Problemas TiroidesProblemas Pulmonares Niño Miembro de Familia Que Tipo?Indicar Miembro de Familia y Tipo de Problemas PulmonaresProblemas Renales/Rinones Niño Miembro de Familia Que Tipo?Indicar Miembro de Familia y Tipo de Problemas Renales/RinonesCirugías/Operaciones y Hospitalizaciones Niño Miembro de Familia Que Tipo?Indicar Miembro de Familia y Cirugías/Operaciones y HospitalizacionesAnsiedad/Depresión Niño Miembro de Familia Indicar Miembro de FamiliaOtro Niño Miembro de Familia Describa Otra CondiciónIndicar Miembro de Familia y Describa Otra CondiciónMedicamentosPor favor, escriba todo tipo de medicamentos que toma el niño incluyendo recetados, herbales, vitaminas, y medicinas sin receta. Haga clic en el verde + para agregar otro medicamento.Fecha InicialMedicamentoDosisFrecuencia Farmacia de PreferenciaCAPTCHAEmailThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
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