Información del PacienteNombre del Paciente* Nombre de Pila Apellido Nombre de Preferencia* Dirección de Envio* Dirección de Calle Dirección de Calle Linea 2 Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código Postal Dirección Física* Dirección de Calle Dirección de Calle Linea 2 Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código Postal Número de Teléfono Principal*Número de Teléfono SecundarioCorreo Electrónico* Número de Seguridad Social Fecha de Nacimiento*Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Sexo al Nacer*(marque lo que aplica) Masculino Femenino Identidad de Genero*(marque lo que aplica) Masculino Femenino Transgénero Masculino/Femenino a Masculino Transgénero Femenino/Masculino a Femenino Otro Elijo No Contestar Esta Pregunta Orientación Sexual*(marque lo que aplique) Hetero-sexual (no es Homosexual) Homo-sexual o Lesbiana Bisexual Algo Mas No Se Elijo No Contestar Esta Pregunta Estado Civil*(marque lo que aplique) Soltero/a Casada/o Divorcada/o VIuda/o Separada/o ¿De qué raza es usted?*(marque lo que aplique) Elijo No Contestar Esta Pregunta Nativo Americano/Alaska Asiático Negro/Afro-americano Hawaiano Nativo Blanco Isleño del Pacifico ¿Usted es Hispano?*(check what applies) Si No Elijo No Contestar Esta Pregunta ¿Con Que Lenguaje Se Siente Más Cómodo al Hablar?*(marque lo que aplique) Ingles Español ¿Cuál es el Nivel Académico Más Alto Que Ha Alcanzado?*(marque lo que aplique) Inferior a Preparatoria Diploma de Preparatoria o GED Superior a Preparatoria Elijo No Contestar Esta Pregunta Ocupación del Paciente* El Paciente es un Menor* Si No Paciente es un Trabajador de Mariscos* Si No Annual Ingresos Familiares Anuales*(marque lo que aplica) $0 - $10,000 $10,001 - $15,000 $15,001 - $20,000 $20,001 - $25,000 $25,001 - $30,000 $30,001 - $35,000 $35,001 - $40,000 $40,001 - $45,000 $45,001 - $50,000 $50,001 - $55,000 $55,001 - $60,000 $60,000 + ¿Cuantos miembros de familia, incluyéndose a usted, viven en su hogar actualmente?*Contacto de Emergencia* Nombre de Pila Apellido Teléfono*Relación con el Paciente* Persona Financieramente Responsable si no es Paciente Nombre de Pila Apellido Número de Teléfono PrincipalRelación con el Paciente Dirección Dirección de Calle Dirección de Calle Linea 2 Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código Postal ¿Cuál es Su Seguro de Salud Principal?*(marque todo lo que aplique) Ninguno/Sin Seguro Medicare Medicaid BCBS Medcost Tricare United Health Care Otra Cobertura de Seguro Privado Póliza de Seguro de Salud / ID de Miembro Identificación del Grupo Carga de Archivos: cargue fotos de la Tarjeta de Seguro de Salud, (anverso y reverso), y su Licencia de Conducir (anverso) Drop files here or Select files Max. file size: 5 GB. ConsentimientoCONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO MÉDICO GENERAL* Autorizo a los empleados de ENGELHARD MEDICAL CENTER (EMC) a prestar atención primaria y servicios relacionados. Entiendo que EMC se compromete a ofrecer una calidad de atención superior a todos los pacientes, independientemente de su raza, etnia, religión, sexo, edad o condición de discapacidad. Entiendo que se me informará completamente de los beneficios anticipados, posibles molestias y posibles efectos secundarios antes de la realización de cualquier tratamiento médico, y libero a EMC de la responsabilidad que pueda surgir como resultado de dicho tratamiento, a menos que se deba a la negligencia exclusiva de su personal. Doy mi consentimiento para los exámenes, tratamientos, procedimientos y análisis de sangre ordenados por mi médico y proveedores de atención médica, incluidos los análisis de sangre para enfermedades transmisibles como la hepatitis y el VIH / SIDA.PACIENTES DE MEDICARE: FIRMA EN ARCHIVO* Solicito que el pago de los beneficios autorizados de Medicare se realice a mí o en mi nombre a ENGELHARD MEDICAL CENTER por cualquier servicio que me brinde el proveedor / proveedor mencionado. Autorizo a cualquier poseedor de información médica sobre mí a divulgar a la Administración de Financiamiento de la Atención Médica y sus agentes cualquier información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos a los servicios relacionados. Entiendo que mi firma solicita que se realice el pago y autoriza la divulgación de la información médica necesaria para pagar el reclamo. Si se indica "otro seguro médico" en los formularios de reclamación aprobados o en las reclamaciones enviadas electrónicamente, mi firma autoriza la divulgación de la información a la aseguradora o agencia. En los casos asignados por Medicare, el proveedor o proveedor acuerda aceptar la determinación del cargo de la aseguradora de Medicare como el cargo total, y el paciente es responsable solo por el deducible, el coseguro y los servicios no cubiertos. El coseguro y el deducible se basan en la determinación del cargo de la aseguradora de Medicare.ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS DEL SEGURO* Por la presente asigno todos los beneficios médicos y / o quirúrgicos, que incluyen los principales beneficios médicos a los que tengo derecho, un seguro privado y cualquier otro plan de salud a ENGELHARD MEDICAL CENTER. Esta asignación permanecerá en vigor hasta que yo la revoque por escrito. Una fotocopia de esta cesión se considerará tan válida como un original. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, pagados o no por dicho seguro. Por la presente autorizo a dicho cesionario a divulgar toda la información necesaria para asegurar el pago.POLÍTICA FINANCIERA DE PAGO Y PLAN DE DESCUENTOS MVP* Se espera que los servicios prestados se paguen en la fecha del servicio. Las fuentes de pagos aceptables son efectivo, cheque, Medicare, Medicaid, Champus, seguro privado, tarjeta de débito, tarjetas de crédito principales (MasterCard, VISA). Si necesita ayuda para pagar esta factura, es posible que califique para el plan MVP de descuento de escala móvil de tarifas. La escala móvil de tarifas se basa en el tamaño y los ingresos de su hogar. He leído, entendido y acepto esta política financiera para el pago de honorarios profesionales. El paciente es, en última instancia, responsable de todos los honorarios profesionales.AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD RECIBIDO* Reconozco que se me proporcionó el Aviso de Prácticas de Privacidad del CENTRO MÉDICO ENGELHARD.Firma*Fecha*Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920CAPTCHAEmailThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
