Información del PacienteNombre del Paciente* Nombre de Pila Apellido Nombre de Preferencia*Dirección de Envio* Dirección de Calle Dirección de Calle Linea 2 Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código Postal Dirección Física* Dirección de Calle Dirección de Calle Linea 2 Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código Postal Número de Teléfono Principal*Número de Teléfono SecundarioCorreo Electrónico* Número de Seguridad SocialFecha de Nacimiento*Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Sexo al Nacer*(marque lo que aplica)MasculinoFemeninoIdentidad de Genero*(marque lo que aplica)MasculinoFemeninoTransgénero Masculino/Femenino a MasculinoTransgénero Femenino/Masculino a FemeninoOtroElijo No Contestar Esta PreguntaOrientación Sexual*(marque lo que aplique)Hetero-sexual (no es Homosexual)Homo-sexual o LesbianaBisexualAlgo MasNo SeElijo No Contestar Esta PreguntaEstado Civil*(marque lo que aplique)Soltero/aCasada/oDivorcada/oVIuda/oSeparada/o¿De qué raza es usted?*(marque lo que aplique)Elijo No Contestar Esta PreguntaNativo Americano/AlaskaAsiáticoNegro/Afro-americanoHawaiano NativoBlancoIsleño del Pacifico¿Usted es Hispano?*(check what applies)SiNoElijo No Contestar Esta Pregunta¿Con Que Lenguaje Se Siente Más Cómodo al Hablar?*(marque lo que aplique)InglesEspañol¿Cuál es el Nivel Académico Más Alto Que Ha Alcanzado?*(marque lo que aplique)Inferior a PreparatoriaDiploma de Preparatoria o GEDSuperior a PreparatoriaElijo No Contestar Esta PreguntaOcupación del Paciente*El Paciente es un Menor*SiNoPaciente es un Trabajador de Mariscos*SiNoAnnual Ingresos Familiares Anuales*(marque lo que aplica)$0 - $10,000$10,001 - $15,000$15,001 - $20,000$20,001 - $25,000$25,001 - $30,000$30,001 - $35,000$35,001 - $40,000$40,001 - $45,000$45,001 - $50,000$50,001 - $55,000$55,001 - $60,000$60,000 +¿Cuantos miembros de familia, incluyéndose a usted, viven en su hogar actualmente?*Contacto de Emergencia* Nombre de Pila Apellido Teléfono*Relación con el Paciente*Persona Financieramente Responsable si no es Paciente Nombre de Pila Apellido Número de Teléfono PrincipalRelación con el PacienteDirección Dirección de Calle Dirección de Calle Linea 2 Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código Postal ¿Cuál es Su Seguro de Salud Principal?*(marque todo lo que aplique) Ninguno/Sin Seguro Medicare Medicaid BCBS Medcost Tricare United Health Care Otra Cobertura de Seguro Privado Póliza de Seguro de Salud / ID de MiembroIdentificación del GrupoCarga de Archivos: cargue fotos de la Tarjeta de Seguro de Salud, (anverso y reverso), y su Licencia de Conducir (anverso) Drop files here or Firma*Fecha*Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920CAPTCHAPhoneThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
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