Información del PacienteNombre del Paciente* Nombre de Pila Apellido Nombre de Preferencia* Dirección de Envio* Dirección de Calle Dirección de Calle Linea 2 Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código Postal Dirección Física* Dirección de Calle Dirección de Calle Linea 2 Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código Postal Número de Teléfono Principal*Número de Teléfono SecundarioCorreo Electrónico* Número de Seguridad Social Fecha de Nacimiento*Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Sexo al Nacer*(marque lo que aplica) Masculino Femenino Identidad de Genero*(marque lo que aplica) Masculino Femenino Transgénero Masculino/Femenino a Masculino Transgénero Femenino/Masculino a Femenino Otro Elijo No Contestar Esta Pregunta Orientación Sexual*(marque lo que aplique) Hetero-sexual (no es Homosexual) Homo-sexual o Lesbiana Bisexual Algo Mas No Se Elijo No Contestar Esta Pregunta Estado Civil*(marque lo que aplique) Soltero/a Casada/o Divorcada/o VIuda/o Separada/o ¿De qué raza es usted?*(marque lo que aplique) Elijo No Contestar Esta Pregunta Nativo Americano/Alaska Asiático Negro/Afro-americano Hawaiano Nativo Blanco Isleño del Pacifico ¿Usted es Hispano?*(check what applies) Si No Elijo No Contestar Esta Pregunta ¿Con Que Lenguaje Se Siente Más Cómodo al Hablar?*(marque lo que aplique) Ingles Español ¿Cuál es el Nivel Académico Más Alto Que Ha Alcanzado?*(marque lo que aplique) Inferior a Preparatoria Diploma de Preparatoria o GED Superior a Preparatoria Elijo No Contestar Esta Pregunta Ocupación del Paciente* El Paciente es un Menor* Si No Paciente es un Trabajador de Mariscos* Si No Annual Ingresos Familiares Anuales*(marque lo que aplica) $0 - $10,000 $10,001 - $15,000 $15,001 - $20,000 $20,001 - $25,000 $25,001 - $30,000 $30,001 - $35,000 $35,001 - $40,000 $40,001 - $45,000 $45,001 - $50,000 $50,001 - $55,000 $55,001 - $60,000 $60,000 + ¿Cuantos miembros de familia, incluyéndose a usted, viven en su hogar actualmente?*Contacto de Emergencia* Nombre de Pila Apellido Teléfono*Relación con el Paciente* Persona Financieramente Responsable si no es Paciente Nombre de Pila Apellido Número de Teléfono PrincipalRelación con el Paciente Dirección Dirección de Calle Dirección de Calle Linea 2 Ciudad AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código Postal ¿Cuál es Su Seguro de Salud Principal?*(marque todo lo que aplique) Ninguno/Sin Seguro Medicare Medicaid BCBS Medcost Tricare United Health Care Otra Cobertura de Seguro Privado Póliza de Seguro de Salud / ID de Miembro Identificación del Grupo Carga de Archivos: cargue fotos de la Tarjeta de Seguro de Salud, (anverso y reverso), y su Licencia de Conducir (anverso) Drop files here or Select files Max. file size: 5 GB. Firma*Fecha*Mes123456789101112Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920CAPTCHANameThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
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